هنگامی که تجربه از دست دادن عشق بسیار ناراحت‌کننده باشد آن را ضربه عشقی می‌نامیم.
ضربه عشقی نوعی فشار روانی است که به بروز مشکلات عاطفی شدید و طولانی‌مدت منجر می‌شود، عملکرد اجتماعی و حرفه‌ای فرد را مختل می‌کند و کیفیت زندگی را تنزل می‌دهد. این واکنش عمیق نسبت به از دست دادن عشق یا تهدید به از دست دادن عشق را سندروم ضربه عشقی می‌گویند.
پرسشنامه ضربه عشقی:
1) هنگام بیداری چقدر به ضربه عشقی فکر می‌کنید؟ (این تفکر شامل تصاویر، افکار، احساسات، خیال‌پردازی‌ها یا ادراک‌های مرتبط با ضربه می‌شود).
الف) اصلاً فکر نمی‌کنم. (0)
ب) گاهی فکر می‌کنم. (کمتر از 25/0 از زمان بیداری)؛ (1)
ج) معمولاً فکر می‌کنم. (در حدود 50/0 از زمان بیداری)؛ (2)
د) اغلب اوقات فکر می‌کنم. (حداقل 75/0 از زمان بیداری)؛ (3)
2) زمانی که به ضربه عشقی فکر می‌کنید چقدر از لحاظ جسمانی احساس بیماری می‌کنید؟
الف) اصلاً؛ هیچ احساس جسمانی ناخوشایندی مرتبط با ضربه عشقی وجود ندارد . (0)
ب) اندکی احساس بیماری می‌کنم؛ احساس جسمانی ناخوشایند همراه با احساس آشفتگی، عصبانیت و برانگیختگی آنی دارم. (1)
ج) معمولاً احساس بیماری می‌کنم؛ احساس آشفتگی جسمانی مشهود، عصبانیت و برانگیختگی ناخوشایندی که یک دقیقه بعد از بین می‌رود. (2)
د) بسیار ناخوشم؛ احساس آشفتگی جسمانی عمیق، عصبانیت و برانگیختگی ناخوشایندی دارم که بین چند دقیقه تا چند ساعت طول می‌کشد. (3)
3) چقدر درد هیجانی ضربه عشقی را می‌پذیرید؟
الف) پذیرش آن بسیار برایم سخت است؛ ناراحت می‌شوم و بغض می‌کنم. تحملش برایم سخت است و نمی‌توانم باورش کنم. (3)
ب) پذیرش آن نسبتاً برایم سخت است؛ ناراحت می‌شوم و گاهی بغض می‌کنم، اما معمولاً می‌توانم آن را تحمل کنم. (2)
ج) پذیرش آن برایم کمی سخت است؛ فقط برای چند لحظه ناراحت می‌شوم. می‌توانم آن را تحمل کنم. (1)
د) پذیرش رویداد ضربه عشقی اصلاً برایم سخت نیست؛ فکر کردن درباره واقعیت رویداد ضربه عشقی و پذیرش آن هم ناراحتم نمی‌کند و همیشه قادر به تحمل آن هستم. (0)
* اگر در هر یک از سوالات قبل نمره 2 یا بالاتر گرفته‌اید، به ادامه سوالات پاسخ دهید. در غیر این‌صورت ضرورتی ندارد پرسشنامه را تکیمل کنید.
4) ضربه عشقی چند سال قبل رخ داده است؟ (برای هر سال یک نمره در نظر بگیرید. اگر بیشتر از 3 سال بود، باز هم نمره 3 درنظر بگیرید. اگر کمتر از 6 ماه بود نمره صفر را لحاظ کنید).
5) هرچند وقت یکبار درباره ضربه عشقی خواب می‌بینید؟ (خواب‌ها باید با احساسات یا برانگیختگی ناخوشایند همراه باشند).
الف) حداقل هفته‌ای یکبار. (3)
ب) حداقل هر ماه یکبار. (2)
ج) حداقل هر 6 ماه یکبار. (1)
د) اصلاً دریاره ضربه عشقی خواب نمی‌بینم. (0)
6) چقدر می‌توانید در مقابل افکار، احساسات و خاطرات مرتبط با ضربه عشقی مقاومت کنید؟ (منظور از مقاومت، میزان موفقیت شما در بیرون کردن افکار، احساسات و خاطرات ضربه عشقی در هنگام هجوم آن‌ها به ذهن است. برای مثال آیا در منحرف کردن حواستان با فعالیتی دیگر یا فکر کردن درباره چیز دیگری موفق هستید یا نه؟)
الف) معمولاً هنگامی که این افکار به ذهنم هجوم می‌آورند نمی‌توانم در مقابل آن مقاومت کنم و از چند دقیقه تا چند ساعت دوام می‌آورند. (3)
ب) گاهی اوقات نمی‌توانم در مقابل آن‌ها مقاومت کنم، اما آن‌ها به ندرت بیشتر از 9 تا 10 دقیقه دوام می‌آورند. (2)
ج) اغلب اوقات می‌توانم در برابر آن‌ها مقاومت کنم و این افکار به ندرت بیشتر از چند دقیقه دوام می‌آورند. (1)
د) همیشه قادر به مقاومت در برابر افکار هستم و آن‌ها به ندرت بیش از چند دقیقه دوام می‌آورند. (0)
7) به نظرتان می‌توانید بر احساسات بیمارگونه و ناخوشایند مرتبط با این ضربه عشقی غلبه کنید؟ (آیا امید بهبودی کامل دارید؟)
الف) اصلاً فکر نمی‌کنم کاملاً بهبود یابد. (3)
ب) درباره بهبودی بدبینم. (2)
ج) نسبتاً به بهبودی کامل خود خوش‌بینم. (1)
د) درباره بهبودی کاملاً خوش‌بینم. (0)
8) چقدر از محرکه‌هایی که ضربه عشقی را تداعی می‌کنند، اجتناب می‌کنید؟
الف) همیشه از محرک‌ها و نشانه‌های مرتبط با ضربه عشقی اجتناب می‌کنم. اگر از چنین محرکی آگاه باشم، بی‌درنگ و به طور غیرارادی از تماس بیشتر پرهیز می‌کنم. (3)
ب) فقط گاهی اوقات از محرک‌ها و نشانه‌های مرتبط با ضربه عشقی اجتناب می‌کنم. (2)
ج) به ندرت از محرک‌ها و نشانه‌های مرتبط با ضربه عشقی اجتناب می‌کنم. (1)
د) هرگز از محرک‌ها و نشانه‌های مرتبط با ضربه عشقی اجتناب نمی‌کنم. (0)
9) آیا به دلیل برانگیختگی و اضطراب ناشی از ضربه عشقی، در خوابیدن و بیدار شدن دچار مشکل می‌شوید؟
الف) تقریباً هر ساعت (3)
ب) گاهی اوقات (2)
ج) به ندرت (1)
د) هرگز (0)
10) زمانی که درباره این ضربه عشقی فکر می‌کنید هر چند وقت یکبار دچار حالاتی مثل بغض، خشم یا بی‌قراری می‌شوید؟
الف) حداقل روزی یکبار (3)
ب) حداقل هفته‌ای یکبار (2)
ج) حداقل ماهی یکبار (1)
د) اصلاً دچار هیچ یک از این حالت‌ها نمی‌شوم (0)
نمره‌گذاری:
بین نمره 20 تا 30 یعنی سندروم ضربه عشقی شدید است، بر کیفیت زندگی و عملکرد شغلی، تحصیلی و اجتماعی تأثیر عمده‌ای داشته و فرد نیازمند کمک حرفه‌ای و تخصصی است. (لازم به ذکر است که برخی افراد با وجود اینکه دچار آشفتگی روان‌شناختی قابل توجهی می‌شوند و کیفیت زندگیشان کاهش می‌یابد اما عملکرد ایشان در دیگر زمینه‌ها تداوم می‌یابد.)
بین نمره 10 تا 19: یعنی سندروم ضربه عشقی وجود دارد، اما شدت آن زیاد نیست و فرد قاتدر به تحمل آن است. او می‌تواند با یک متخصص حرفه‌ای یا یک دوست صحبت کند تا کیفیت زندگی خود را بهبود بخشد.
بین نمره 0 تا 9: یعنی سندروم ضربه عشقی مهارشدنی است و به طور جدی کیفیت زندگی فرد را گاهش نمی‌دهد.
از آنجائیکه علائم سندروم ضربه عشقی در طول زمان می‌تواند نوسان داشته باشد ممکن است نمرات پرسشنامه عشقی هم از ساعتی به ساعت دیگر، از روزی به روز دیگر، از یک هفته تا هته دیگر، از ماهی تا ماه دیگر و از سالی به سال دیگر تغییر کند.
